هل يمكن الاستفادة من بلازما الناجين من COVID-19

 

د. محمد ابراهيم بسيوني

 

 

 في 13 مارس ، مع تفشي جائحة COVID-19 جادل أخصائي الأمراض المعدية في جامعة جونز هوبكنز وليز آن بيروفسكي من كلية ألبرت أينشتاين للطب بأن أحد العلاجات الفعالة قد يكون بالفعل في متناول اليد: بلازما الدم للأشخاص الذين تعافوا من المرض ، الأغنياء  في الأجسام المضادة ضد الفيروس.  وأشار إلى أنه يبدو أن الاستراتيجية قد نجحت في حالات عدوى أخرى ، كما توجد بنية تحتية لجمع البلازما وإدارتها.  المخاطر معروفة ومنخفضة نسبيا.  وكتبوا "نوصي المؤسسات ... ببدء الاستعدادات في أقرب وقت ممكن".  "الوقت هو جوهر المسألة."

 

 

 بعد عشرة أسابيع ، تلقى أكثر من 16000 مريض في مئات المستشفيات الأمريكية العلاج التجريبي ، ونأمل أن ينجح هذا العلاج قريبًا في التخلي عن الأدلة.  تقدم دراسة للمرضى الذين عولجوا بالمصل في مستشفى جبل سيناء في مدينة نيويورك ، والتي تم نشرها كطباعة أولية في 22 مايو ، تلميحات عن ذلك ، كما تفعل دراسات صغيرة أخرى في مكان آخر.  لكن التجارب السريرية العشوائية (RCTs) التي ستعطي إجابات أكثر تحديدًا لا تزال جارية.

 

 

 كشفت شركة ميرك ، إحدى أكبر شركات Big Pharma ، عن خطط لقاح وعلاج COVID-19.

 

 

 تمت تجربة الدم أو البلازما من المرضى الذين تم شفائهم كعلاج منذ الإنفلونزا الإسبانية عام 1918 على الأقل ؛  تشير التقارير من هذا الوباء إلى أنه ساعد.  كما تم استخدامه لمحاربة الحصبة ومتلازمة الجهاز التنفسي الحادة والأمراض الأقل شهرة مثل الحمى النزفية الأرجنتينية.  في دراسة أجريت في السبعينات من القرن الماضي على 188 مريضًا يعانون من هذا المرض ، مات 1٪ فقط من متلقي البلازما ، مقابل 16.5٪ في مجموعة مراقبة.  يقول كاساديفال: "أعتقد أن هناك احتمالية كبيرة [للعمل] بناءً على التاريخ".

 

 

 لكن بعض الأمثلة أقل تشجيعاً ، كما تقول ماريلين أددو ، أخصائية الأمراض المعدية في المركز الطبي الجامعي هامبورغ-إيبندورف.  في دراسة أجريت على 84 مريضًا بفيروس إيبولا في غينيا عام 2015 ، لم ير الأطباء فائدة من بلازما النقاهة.  (ليس من الواضح السبب ؛ ربما لم تحتوي البلازما على العديد من الأجسام المضادة القوية.) والعلاج ينطوي على مخاطر: يمكن لعمليات نقل الدم أن تنقل مسببات الأمراض المنقولة بالدم ، وفي حالات نادرة تؤدي إلى حالات مثل إصابة الرئة الحادة المرتبطة بنقل الدم (  TRALI) ، حيث تتلف الأجسام المضادة المنقولة الأوعية الدموية الرئوية ، أو الحمل الزائد للدوران المرتبط بنقل الدم (TACO) ، عندما لا يتكيف جسم المريض مع حجم الدم المضاف ، والذي يمكن أن يصل إلى نصف لتر.  كلاهما يمكن أن يؤدي إلى صعوبة في التنفس والموت.  يقول أدو إن استخدام البلازما المتلاشية هو "مفهوم مثير للاهتمام ، لكنني حذر إلى حد ما".

 

 بدأ الأطباء الصينيون في تجربة البلازما النقاهة في مرضى COVID-19 في يناير.  في دراسة نُشرت في أبريل في مجلة Proceedings of the National Academy of Sciences ، أفادوا أن 10 من أصل 10 متلقين للبلازما تحسنوا ، في حين مات ثلاثة من كل 10 "عناصر تحكم متطابقة" - أشخاص لديهم نفس الخصائص ولم يتلقوا العلاج -  .  كما بدت الدراسات الصغيرة الأخرى من الصين وإيطاليا وأماكن أخرى واعدة.

 

 

 

وكتب نيكول بوفير ، عالم الفيروسات بجبل سيناء ، أحد مؤلفي الدراسة ، في رسالة إلكترونية ، أن الباحثين لم يأخذوا الوقت الكافي لإعداد تجربة عشوائية لأن "الوقت كان رفاهية لم يكن لدينا في مدينة نيويورك".  ولكن نظرًا لأن البلازما كانت شحيحة في المرحلة المبكرة من الوباء ، فإن الكثير من المرضى لم يصابوا بها ، مما مكّن الفريق من إعداد تجربة تحكم مطابقة تقارن 39 مريضًا حادًا من COVID-19 الذين تلقوا البلازما مع أربعة أضعاف عدد المرضى.

 

 

 

 لم يكن الفرق في معدل الوفيات - 12.8٪ في مجموعة البلازما و 24.4٪ في المجموعة الضابطة - ذو دلالة إحصائية ، ولكن عندما قارن الفريق احتياجات المرضى من الأكسجين الإضافي بعد نقل الدم ، كان أداء الأشخاص على البلازما أفضل بشكل ملحوظ.  يعترف بوفييه بأن تصميم التحكم المتطابق يمكن أن يؤدي إلى التحيزات ، ولكن "على الأقل أظهرنا أن هناك فائدة من البلازما النقاهة."  تعمل نفس الباحثين بالفعل على دراسة تبحث في البيانات من حوالي 275 مريضًا تم علاجهم ، كما تقول.

 

 ناهد بهاديليا ، طبيب الأمراض المعدية في جامعة بوسطن ، يوافق على أن البيانات حتى الآن واعدة ، لكنه يقول فقط RCT يمكن أن تعطي إجابة نهائية.  ويتفق كلاوس سيشوتيك ، رئيس معهد Paul Ehrlich ، الهيئة التنظيمية المسؤولة عن منتجات الدم في ألمانيا ، "من الواضح أننا بحاجة إلى تجارب سريرية صارمة".  مثل هذه المحاكمات جارية الآن في ألمانيا والمملكة المتحدة والولايات المتحدة.  النتائج المتوقعة في الأشهر المقبلة.

 

 

 

 

 

 لقد جمع الباحثون بالفعل المزيد من البيانات حول المضاعفات ، ويبدو أنها نادرة.  وجدت ورقة أمريكية تنظر فقط إلى سلامة العلاج في أول 5000 مريض 36 حدثًا ضارًا شديدًا ، بما في ذلك حالات TRALI و TACO ، ولكن البعض ربما يكون نتيجة COVID-19 نفسه.  حدثان فقط "مرتبطان بالتأكيد" بنقل الدم ، طبقًا للطبيب المعالج ؛  23 آخرين اعتبروا "محتملين" أو "ربما" مرتبطين.  يقول أحد المؤلفين ، مايكل جوينر من Mayo Clinic: "لن أقول أن مخاوف [السلامة] قد تم حلها ، لكن قيلولة حصلت على غفوة".

 

 يمكن أن يساعد مصل النقاهة أيضًا على منع العدوى في الأشخاص المعرضين لخطورة عالية.  في تجربة منسقة من قبل جونز هوبكنز ، سيحصل 150 من العاملين في مجال الرعاية الصحية الذين تعرضوا لـ COVID-19 بينما لا يرتدون الحماية المناسبة على مصل نقاهة أو مصل تم جمعه العام الماضي.  يقارن الباحثون عدد الأشخاص في كل مجموعة الذين يصابون بالمرض.

 

 

 

 يقول Bhadelia ، إذا ثبت أن البلازما المتلاشية تعمل ، فقد تكون هناك حاجة إلى الكثير منها ، وقد يصبح العرض تحديًا.  تبرع واحد بالبلازما - يعتمد الحجم على وزن المتبرع ولكنه يتراوح عادة بين 690 و 880 ملليلتر في الولايات المتحدة - يكفي لمريض واحد أو مريضين فقط ، وتحتاج فصيلة دم المتبرع إلى مطابقة المتلقي.  لكن المرضى الذين تم شفائهم قد يكونون قادرين على التبرع بالبلازما عدة مرات.  في مدينة نيويورك ، يوجد الآن أكثر من ما يكفي للتجول ، ويرجع ذلك جزئيًا إلى أن الآلاف من أعضاء الجالية اليهودية الأرثوذكسية المتضررة بشدة تبرعوا.

 

 الاتساق هو أيضا قضية.  ويختلف مزيج الأجسام المضادة وتركيزها من متبرع إلى آخر ، وهو "أحد الأسباب المؤسفة التي جعلت الأدلة السريرية المتولدة حول بلازما النقاهة ضحلة إلى حد ما" ، كما يقول توماس كريل ، رئيس قسم سلامة مسببات الأمراض في شركة الأدوية اليابانية تاكيدا.  تعمل تاكيدا ، مع العديد من الشركاء ، على إنتاج منتج يسمى الجلوبيولين المفرط المناعة ، حيث يتم تجميع دم مئات المرضى الذين يتم شفائهم وتركز الأجسام المضادة حوالي 10 أضعاف.  يتمتع الجلوبيولين المناعي للجلد المفرط بعمر افتراضي أطول من البلازما ، وسيسمح تركيزه العالي للأطباء بإعطاء المزيد من الأجسام المضادة للمرضى دون التعرض لخطر TACO.  يمكن أن تبدأ تجربة الفعالية ، الممولة من المعاهد الوطنية الأمريكية للصحة ، هذا الصيف.

 

 

 كانت المرة الأخيرة التي أنتج فيها تاكيدا الجلوبيولين المناعي لوباء إنفلونزا H1N1 لعام 2009.  ركزت الشركة الأجسام المضادة من 16000 لتر من بلازما النقاهة ، مما أسفر عن منتج كاف لعلاج آلاف المرضى.  لكن سلالة الإنفلونزا أثبتت أنها أخف مما كان متوقعًا ولم يتم استخدام العلاج أبدًا.  وتقول بوفييه إن الأجسام المضادة للناجين سيكون لها على الأرجح دور أكبر هذه المرة.  "أشك في أن الجلوبيولين المناعي يمكن تحضيره وتصنيعه قبل أن يكون لدينا لقاح صالح.