لماذا يختلف معدل الوفيات كثيرًا على المستوى الدولي من COVID-19؟

د. محمد إبراهيم بسيوني

‏كل دولة حول العالم لها معدل وفيات سنوي قبل الكورونا، إذا قمنا بدراسة نسبة وفيات الكورونا من الوفيات التي كانت متوقعة نستطيع أن نستنتج الزيادة النسبية المتوقعة بسبب كورونا في كل دولة.

 

 

في الرسم التالي نوضح هذه النسب في حالة تجاوزها 5%. لا يجب أن يغيب عن حضراتكم أن الوفيات تم تصحيحها لتغطي فترة الوباء في كل دولة. كما أن الوفيات السنوية المقصودة ليست فقط الوفيات الطبيعية وإنما يشمل ذلك كل أسباب الوفاة باستثناء السبب الجديد؛ فيروس COVID19.

في إيطاليا، بؤرة تفشي الفيروس التاجي الجديد، بلغ معدل الوفيات في نهاية مارس 11٪. وفي الوقت نفسه، في ألمانيا المجاورة، أدى الفيروس نفسه إلى معدلات وفيات 1 ٪ فقط. في الصين، كانت النسبة 4٪، في حين سجلت إسرائيل أدنى معدل في العالم بنسبة 0.35٪.

في البداية، قد يبدو من المدهش أن الفيروس نفسه، الذي لا يبدو أنه قد تحور بشكل كبير مع انتشاره، يمكن أن يؤدي إلى معدلات الوفيات المبلغ عنها اختلافًا واسعًا. وحتى داخل الدولة الواحدة، يبدو أن المعدل يتغير بمرور الوقت.

تمثل العديد من العوامل الرئيسية جزءًا كبيرًا من الاختلاف الذي نلاحظه وربما يرجع أهمها إلى كيفية حساب الحالات، وكذلك اختبارها.

هناك تناقض حول ما يعنيه الناس بـ "معدل الوفيات". هذا الارتباك يمكن أن يجعل أرقام الدول تبدو مختلفة إلى حد كبير، حتى لو كان سكانها يموتون بنفس المعدل.

في الواقع، هناك نوعان من معدل الوفيات. الأول هو نسبة الأشخاص الذين ماتوا والذين ثبتت إصابتهم بالمرض. وهذا ما يسمى "معدل إماتة الحالات". النوع الثاني هو نسبة الأشخاص الذين يموتون بعد الإصابة بالعدوى بشكل عام؛ نظرًا لأن العديد من هذه لن يتم التقاطها أبدًا، يجب أن يكون هذا الرقم تقديريًا. هذا هو "معدل إماتة العدوى".

بعبارة أخرى، يصف معدل إماتة الحالات عدد الأشخاص الذين يمكن أن يتأكد الأطباء من أنهم قتلوا بسبب الإصابة، مقابل عدد الأشخاص الذين يقتلهم الفيروس بشكل عام.

لمعرفة الفرق الذي يحدثه هذا، ضع في اعتبارك 100 شخص أصيبوا بـ Covid-19. عشرة منهم مصابون بشدة لدرجة أنهم دخلوا المستشفى، حيث كانت نتائج اختبارهم إيجابية لـ Covid-19. ال 90 الأخرين لم يتم اختبارها على الإطلاق. ثم توفى أحد مرضى المستشفى بسبب الفيروس. الـ 99 شخصًا الآخرون نجوا.

 

 

وهذا سيعطي معدل إماتة حالة واحد من كل 10 أو 10٪. لكن معدل وفيات العدوى سيكون واحداً من كل 100 أو 1٪.

 

 

إن عدم وجود اختبارات منهجية واسعة النطاق في معظم البلدان هو المصدر الرئيسي للتناقضات في معدلات الوفيات على الصعيد الدولي.

 

 

لذا، إذا كانت بعض البلدان تختبر فقط المرضى الذين يعانون من مرض كافٍ للذهاب إلى المستشفى ولا تختبر مرضى Covid-19 الأقل مرضًا (أو حتى عديمي الأعراض) الذين لا يصلون إلى المستشفى (وهو ما تفعله المملكة المتحدة البريطانية حاليًا) يمكن أن يظهر معدل الوفيات أعلى منه في البلدان التي ينتشر فيها الاختبار (مثل ألمانيا أو كوريا الجنوبية).

إن الافتقار إلى اختبارات منهجية واسعة النطاق في معظم البلدان هو المصدر الرئيسي للتناقضات في معدلات الوفيات دوليًا. ونتيجة لذلك، فإن الأرقام الحالية "ليست على الإطلاق" قابلة للمقارنة بشكل مباشر بين البلدان. هذا لأنه، للحصول على رقم دقيق عبر السكان، من الضروري اختبار ليس فقط حالات الأعراض، ولكن الأشخاص الذين لا يعانون من الأعراض أيضًا. إن الحصول على هذه البيانات سيعطي صورة دقيقة عن كيفية تأثير الوباء على مجموعات كاملة من السكان، وليس فقط المرضى.

 

 

لدينا حاليًا تحيز كبير في الأرقام القادمة من بلدان مختلفة وبالتالي فإن البيانات ليست قابلة للمقارنة بشكل مباشر. ما نحتاج إليه حقًا للحصول على أرقام صالحة وقابلة للمقارنة سيكون طريقة محددة ومنهجية لاختيار إطار نموذجي للتمثيل.

مثلا تعتبر قرية Vò في شمال إيطاليا مثالًا على أهمية الاختبار ليس فقط للحصول على بيانات دقيقة، ولكن لاحتواء Covid-19. عندما تم تأكيد أول حالة لـ Covid-19 في Vò، تم إجراء الاختبار على القرية بأكملها التي يبلغ عدد سكانها 3300 شخص. أظهرت النتائج أنه في وقت "الحالة الأولى"، كان 3٪ من سكان القرية قد أصيبوا بالفعل، ولكن لم تظهر عليهم أي أعراض أو كانت قليلة.

 

 

معدل وفيات الحالات في إيطاليا من Covid-19 أعلى بشكل ملحوظ من أي مكان آخر في العالم، والذي يرجع إلى حد كبير إلى كيفية اكتشاف الحالات.

يظهر برنامج اختبار واسع النطاق في أيسلندا صورة مماثلة. اختبرت أيسلندا أكثر من 3 ٪ من سكانها البالغ عددهم حوالي 365،000 شخص حتى الآن، سواء أولئك الذين تظهر عليهم الأعراض والذين لا يفعلون ذلك. من خلال استقراء النتائج، قدر برنامج الاختبار أن 0.5 ٪ من سكان أيسلندا من المحتمل أن يكون لديهم Covid-19. ولكن حتى هذا الرقم قد يكون منخفضًا قليلاً لأن الأشخاص عديمي الأعراض أقل احتمالًا للبحث عن الاختبار. يُعتقد أن الرقم الفعلي يمكن أن يكون أقرب إلى 1٪ من سكان أيسلندا، وهو ما يعني حوالي 3.650 إصابة.

هناك صعوبة إضافية تتمثل في أن هذه البيانات ليست من أبحاث تمت مراجعتها من قِبل النظراء، بل هي بيانات سريرية في الوقت الفعلي تقريبًا والتي يمكن أن تكون فوضوية وتأتي مع العديد من التحذيرات. إن ما يشبه مثل هذه الأرقام هو أهمية الاختبار الواسع النطاق للمساعدة في إبلاغ تدابير الصحة العامة.

تكشف اختبارات الأجسام المضادة عن آثار الاستجابة المناعية للفيروس وتكشف عن من أصيب بالعدوى. هذه الاختبارات هي مبدلات اللعبة التي يمكن أن تكشف من طور مناعة ضد الفيروس ويمكنه العودة بأمان إلى الحياة اليومية دون خطر الإصابة بالعدوى أو انتشار الفيروس. هذا هو السبب في أن تطوير هذا الاختبار ونشره مهم للغاية.

في Vò، توقف انتشار Covid-19 بعد أسبوعين، حيث سمح كل من الاختبار الواسع النطاق وإجراءات المتابعة الصارمة للاحتواء المستهدف والفعال للعدوى. لم تسجّل أيسلندا حتى الآن سوى حالتين من حالات الوفاة من طراز كوفيد 19.

هناك عوامل أخرى تغير معدل الوفيات أيضًا. واحد منهم هو ما يعتبره الأطباء في الواقع وفاة Covid-19. في البداية قد يبدو الأمر بسيطًا بما فيه الكفاية: إذا مات مريض أثناء إصابته بـ Covid-19، فقد مات بسبب Covid-19.

 

 

عندما تم تأكيد أول حالة لـ Covid-19 في Vò، إيطاليا، تم إجراء الاختبار على القرية بأكملها.

 

ولكن ماذا لو كان لديهم حالة كامنة، مثل الربو الذي تفاقم بسبب Covid-19؟ أو ماذا لو مات المريض من شيء يبدو أقل ارتباطًا بـ Covid-19، وهو مرض تنفسي مثل، على سبيل المثال، تمدد الأوعية الدموية في الدماغ؟ ما هي الحالة التي يجب اعتبارها سبب الوفاة؟

حتى داخل البلد، يمكن أن تختلف الإحصاءات الرسمية وفقًا لما تحسبه. في المملكة المتحدة، على سبيل المثال، تنشر وزارة الصحة والرعاية الاجتماعية تحديثات يومية حول عدد الأشخاص الذين ثبتت إصابتهم بـ Covid-19 الذين توفوا في ذلك اليوم. يشمل ذلك أي مريض أثبتت إصابته بـ Covid-19 ولكن ربما مات بسبب حالة أخرى على سبيل المثال، السرطان، لكن مكتب المملكة المتحدة للإحصاءات الوطنية يحسب جميع الوفيات على أنها Covid-19 حيث تم ذكر Covid-19 في شهادة الوفاة، بغض النظر عما إذا تم اختبارها أو إذا كانت مجرد حالة مشتبه فيها من Covid-19. ما يزيد من تعقيد محاولة فهم معدلات الوفيات هو أن الاثنين غير متزامنين، حيث لا يمكن أن تحدث طريقة الحساب إلا بعد إصدار شهادة الوفاة، لذلك تستغرق وقتًا أطول.

نحن نعلم أنه خلال الوباء، سيطلق الناس على كل حالة وفاة كما لو كانت مرتبطة بكوفيدي 19. عندما ينظر الناس دائمًا إلى ملاحظات الحالة ويعينون السببية، فإنهم يدركون أنهم قد بالغوا في تقدير حالات إماتة الحالة فيما يتعلق بالمرض.

 

في حين أن العد المفرط للوفيات بين حالات Covid-19 المسجلة قد يؤدي إلى المبالغة في تقدير معدل الوفيات، هناك عامل آخر يمكن أن يعني أن معدل الوفيات تم التقليل من قيمته في نفس الوقت بشكل مربك في نفس الوقت.

هذه هي مشكلة الوفيات الخفية من Covid-19: أولئك الذين يموتون بسبب المرض الذين لم يتم اختبارهم أبدًا. يحدث هذا عندما تكون الخدمات الصحية مرهقة وحتى هؤلاء المرضى الذين يعانون من أعراض حادة من الفيروس لا يتم نقلهم إلى المستشفى لفحصهم وعلاجهم، ببساطة لأنه لا توجد قدرة.

 

من المتوقع أن تكون هذه القفزة في الوفيات الزائدة إلى حالات Covid-19 غير المشخصة وغير المختبرة.

 

أحد الموضوعات التي طرحها الأطباء الإيطاليون هو الشكل العمري للبلد. في عام 2019، كان ما يقرب من ربع السكان الإيطاليين 65 عامًا أو أكثر، مقارنة بـ 11٪ فقط في الصين. بلغ معدل الوفيات الإجمالي في إيطاليا حتى منتصف مارس 7.2 ٪ - وهو أعلى بكثير من معدل الصين البالغ 2.3 ٪ في مرحلة مماثلة من وباءها. ولكن من الأعمار من صفر إلى 69، فإن معدلات إماتة الحالات في البلدين قابلة للمقارنة، لاحظ الباحثون ذلك في روما.

 

ما يقرب من ربع سكان إيطاليا يبلغون 65 عامًا أو أكثر، مقارنة بـ 11٪ فقط في الصين.

 

من بين كبار المرضى، على الرغم من ذلك، إيطاليا والصين يفترقان. كانت نسبة الوفيات في الفئة العمرية 70-79 في إيطاليا 12.8٪، بينما كانت الصين 8٪. بالنسبة لأكثر من 80s، كان الفرق أكثر وضوحا: كانت إيطاليا 20.2٪ والصين 14.8٪. ولاحظ الباحثون أن سبب هذا التناقض لا يزال لغزا قليلا.

يشتبه في أن أحد العوامل التي تلعب دورًا كبيرًا في الأرقام العالية في إيطاليا قد لا يتعلق بالفيروس نفسه، ولكن بالبكتيريا. يوجد في البلاد أكبر عدد من الوفيات بسبب مقاومة مضادات الميكروبات في الاتحاد الأوروبي - في الواقع، تحدث ثلث جميع حالات وفاة الاتحاد الأوروبي من مقاومة مضادات الميكروبات في إيطاليا. في حين أن المضادات الحيوية لا تفعل شيئًا على وجه الدقة لمعالجة الفيروس، إلا أن العدوى الفيروسية يمكن أن تفتح الطريق أمام العدوى الثانوية أو المضاعفات مثل الالتهاب الرئوي الجرثومي. إذا لم يكن بالإمكان معالجة ذلك بالمضادات الحيوية بشكل صحيح لأن البكتيريا مقاومة، فقد يكون هذا هو ما يقتل المريض وليس الفيروس نفسه وخصوصا في كبار السن.

بالإضافة إلى العمر، تم إبراز الصحة العامة للسكان كعامل مساهم آخر خاصة بالنظر إلى أن الأشخاص الذين يعانون من مشاكل صحية أساسية هم أكثر عرضة للخطر. في حين أن هذا قد يلعب دورًا مساهمًا، إلا أن هذا لا يفسر سبب إبلاغ بعض البلدان عن المزيد من وفيات Covid-19 أكثر من غيرها: يتم تصنيف إيطاليا باستمرار كواحدة من أكثر البلدان صحة في العالم، على سبيل المثال، ولها متوسط ​​عمر صحي أطول من الصين .

 

بالنسبة للفئات العمرية الأصغر سنًا، فإن معدلات إماتة الحالات في إيطاليا والصين قابلة للمقارنة، ولكن بالنسبة للفئات العمرية الأكبر سنًا، فإن معدل الوفيات في إيطاليا أعلى.